Procedimientos

Certificación en Método Apollo: Florida International University

Con beneplácito compartimos el certificado proferido por la FIU en intervenciones endoscópicas bariátricas con el método Apollo. Desde abril 2019, se inician estos procedimientos, menos invasivos y con menores riesgos para nuestros pacientes, reserve su cita hoy mismo, haciendo clic aquí

Resultados reales de pacientes reales del dr Alberto Reyes. Cirugía bariátrica.

Desde Abril 2019, Bariátrica endoscópica en Bogotá, dr. Alberto Reyes

A partir del próximo abril de 2019, el dr. Alberto Reyes practicará el procedimiento de bariátrica endoscópica, en Colombia por primera vez se realizará este procedimiento con el método Apollo. En el siguiente video se explica más de la técnica en la que está certificado el dr. Reyes.

Técnica Apollo: Endoscopia bariátrica disponible desde abril 2019 en Bogota y Chía dr. Alberto Reyes.

Miembro oficial de la IFSO

El dr Alberto Reyes recibió este documento que lo certifica como miembro oficial regular de la IFSO.

Graduación subespecialidad Ultrasonografia endoscopica

El dr Alberto Reyes culminó con éxito las actividades relacionadas con la subespecialidad en la Universidad Oberta de Cataluña. Como parte de su continuo aprendizaje para el beneficio de sus pacientes en Colombia.

Gastroplastia por endoscopia (método Apollo)

Una técnica novedosa para el manejo de obesidad. Overstich TM Endoscopic suturing system. (sistema endoscopico de sutura). El Sistema de sutura endoscopica Overstich, le permite a los cirujanos endoscopistas avanzados colocar suturas en el sistema digestivo ( en estómago) que compromete todo el grosor de la pared a través de un endoscopio flexible. Con esta nueva tecnología , se logra una aproximacion segura de los tejidos por endoscopia (sin cirugía sin incisiones). Hoy en día, hay múltiples grupos médicos trabajando en el mundo, la técnica Apollo.

Se puede afirmar que la gastroplastia (manga gastrica) realizada por endoscopia junto a la intervención nutricional y modificación psiconductual en pacientes obesos es un tratamiento eficaz en el manejo de la obesidad.

El dr. Alberto Reyes Rincón está certificado para la realización de endoscopia bariátrica por el método Apollo en Colombia.

Reserva

Recomendaciones en pre y pos cirugía bariátrica

 

Recomendaciones a tener en cuenta para elegir paciente como para cuidar después de cirugía bariátrica

 Dr. Alberto Reyes Rincón

INTRODUCCION:

La cirugía bariatrica tiene
evidencia de largo tiempo, que demuestra su beneficio en reducción de peso y en
términos de mejoramiento de la calidad de vida. Se ha demostrado la mejoría de
los factores que aumentan el riesgo para la salud  (Flanagan 1997), después de la cirugía bariatrica.   Irónicamente, a pesar que estos
resultados  llevan mas de 30 años
reportados, no fue sino hasta que se evidencio la influencia dramática en estas
comorbilidades, para que la comunidad médica empezara a creer en estos
procedimientos y se produjera un crecimiento exponencial en el numero por
cirugías, que se realizan actualmente en el mundo.
 
Los procedimientos bariátricos en su gran mayoría son electivos,
motivo por el cual se tiene tiempo para optimizar la relación riesgo/beneficio
para el paciente en estas cirugías. Una evaluación pre quirúrgica exhaustiva es
fundamental, para escoger y preparar al paciente, buscando disminuir al máximo
el riesgo quirúrgico. Debemos utilizar la valoración pre operatoria para
escoger el mejor procedimiento para cada paciente en términos de pérdida de
peso y de calidad de vida. (1)


El paciente bariatrico siempre será un reto para
el cirujano y
su grupo de trabajo; el poder comprender las expectativas
del paciente bariatrico frente al procedimiento, el lograr identificar las
comorbilidades para controlarlas debe ser siempre un objetivo primordial del
grupo quirúrgico.

El  paciente bariátrico es un paciente diferente
al común que van a ser llevados a una cirugía mayor. Es un paciente quien
usualmente ve su obesidad como una consecuencia de hechos, no siempre malos,
pero generalmente no ve la obesidad como una enfermedad. Son pacientes con baja
autoestima, predispuestos a comorbilidades, con baja tolerancia a la
frustración. Para un grupo que maneja paciente bariátrico, no hay nada más
desilusionante que un paciente intervenido no
haya obtenido el resultado esperado, discutido previamente con el
paciente y posiblemente ofrecido durante la valoración pre operatoria. Esto es
algo que si el grupo se toma el tiempo en explicar los diferentes
procedimientos al paciente y sus familiares, con sus riesgos, y consecuencias,  además de su nueva condición de  vida con  la cirugía, la  posibilidad de  insatisfacción post  quirúrgica, se  podría 
disminuir en forma
significativa. 
 

INDICACIONES DE
CIRUGIA

Durante la
valoración preoperatoria la pregunta más relevante seria: es usted candidato a
una cirugía bariatrica?, No necesariamente porque el paciente vea la cirugía
como su mejor opción, quiere decir que sea un buen candidato para esta intervención.
Para responderla nos remitimos  a las
guías de Europa (Bariatric Scientific Collaborative Group).
 
Indicaciones de
cirugía en pacientes entre 18 y 60 años son (2):
  • 1.
    Pacientes con IMC ≥ 40 kg/m2
  • 2.
    Paciente con IMC de 35-40 kg/m2
    con comorbilidades que van a mejorar con la intervención bariatrica.
  • 3.
    El IMC utilizado debe ser el de
    la consulta inicial. No se debe descalificar un paciente porque durante la
    preparación pre operatorio baja de peso.
  • 4.
    La cirugía bariatrica esta
    indicada en aquel paciente que  después
    de un tratamiento dirigido a largo plazo para bajar de peso, logra bajar de eso
    pero recae fácilmente.
  • 5.
    Para que un paciente sea llevado
    a cirugía, este debe de haber fracasado en perder peso después de un
    tratamiento dirigido a largo plazo.

 
Indicaciones en
pacientes adolecentes (más rigurosa la indicación):
 
  • 1.
    IMC > 40 y al menos una
    comorbilidad.
  • 2.
    Haber seguido por lo menos un
    tratamiento médico por 6 meses.
  • 3.
    Tener una madurez corporal.
  • 4.
    Es capaz de entender y supera las
    pruebas médicas y psicológicas pre operatorias.
  • 5.
    Esta dispuesto a participar en un
    programa de seguimiento post operatorio.(8)

 
Indicaciones en
pacientes mayores de 60 años:
  • 1.
    Debe ser evaluado en forma individual.
    Se debe evaluar exhaustivamente el riesgo operatorio. En estos pacientes la
    prioridad es mejora calidad de vida más que un excesiva pérdida de peso.

EVALUACION
PREOPERATORIA:

No existe un
consenso sobre la evaluación pre operatorio más apropiado para los pacientes
bariatricos. Está claro que los protocolos dependen en gran parte de cada
institución, sin embargo existen procedimientos que se deben de realizar
siempre sin importar las tendencias. La evaluación pre operatoria se ha divido
en tres grandes componentes: quirúrgico, médico y sicológico. Es de gran
importancia el que el paciente y sus familia este bien informada sobre la
decisión que se va a tomar.(13)
a.    Evaluación Médica de rutina
Estos pacientes deben tener
exámenes de rutina como para cualquier cirugía mayor. Esta evaluación además de
identificar posibles riesgos o comorbilidades, debe buscar educar e informar al
paciente sobre los procedimientos, los riesgos y las alternativas disponibles.
Esta evaluación debe incluir como mínimo:

Una historia clínica detallada
con un cuidadoso examen físico.
  •       Exámenes de laboratorio
    (hemograma, pruebas de función hepática, glicemia, pruebas de coagulación,
    perfil lipídico, pruebas de tiroides, electrolitos, pruebas de función  renal)

  • Rx Tórax

  • Electrocardiograma

  • Ecografía hepatobiliar

  • Endoscopia digestiva alta

  • Polisomnografia

Existen hoy en
día, pocas contraindicaciones, cabe mencionar pacientes con cáncer
incurable,  enfermedad de Crohn, Falla
cardiaca descompensada. Pacientes con cirrosis compensada pueden ser llevado a
cirugía (se recomienda cirugía que no requiera disección extensa en unión
esófago gástrica tipo manga gástrica).
 
Según la
American Heart Association, muy pocos pacientes requieren test cardiacos pre
operatorios. Es útil la evaluación clínica
en pacientes supuestamente asintomáticos.(12) El paciente debe de poder
hacer su trabajo de casa, subir escaleras, o subir una escalda pequeña. Si no
hay tranquilidad en esta evaluación es mejor explorar con un ecocardiograma
trans esofágico o estudios de medicina nuclear.(3)
 
La prevalencia
de Apnea obstructiva del sueño es cercana al 70% en pacientes bariatricos  Muchos pacientes no saben que tienen esta
entidad. Se debe solicitar un estudio de polisomnografia y de ser positivo se
puede iniciar CPAP  antes de cirugía para
que el paciente se vaya acomodando a este dispositivo, el cual va a requerir el
post operatorio.
Aunque hay
controversia en la indicación de endoscopia digestiva alta en el preoperatorio,
en nuestro país, en donde hay una alta incidencia de cáncer gástrico, esta se
debe realizar en forma rutinaria. Hay algunos estudios que relaciona un mayor
tasa de ulcera marginal,  y de
perforación de vísceras huecas, en pacientes infectados con  H Pilory antes de la cirugía, es por esto que
se recomienda su erradicación (3)
b.    Evaluación psicológica.
A diferencia de
otros procedimientos quirúrgicos mayores, en el paciente bariatrico la
evaluación sicología es de gran relevancia. Está demostrado que en estos
pacientes hay alteraciones psicológicas no diagnosticadas, especialmente
depresión, ansiedad, atracones y desordenes de stress post traumáticos. No se
puede considerar una población homogénea. Se ha visto que las mayores
afectaciones se evidencia más en mujeres. Esta evaluación incluye hábitos
dietarios,  desórdenes alimenticios,
hábitos alimenticios, historia sicosocial. 
 
Esta evaluación se considera la más
relevante a la hora de buscar un buen resultado a largo plazo en términos de pérdida
de peso y de calidad de vida. Esta evaluación nos va a permitir evaluar las
expectativas del paciente, sus miedos y temores, sus dudas y expectativas sobre
el procedimiento quirúrgico. No siempre el objetivo debe ser en pérdida de
peso, se debe evaluar en términos de calidad de vida, de acuerdo a las
expectativas del paciente y a su entorno. El paciente que no cumple las citas,
que no le da importancia a las evaluaciones pre operatorias, nos debe poner en
alerta, ya que es un paciente con baja adherencia y poco compromiso con en su
tratamiento y lo convierte en un alto riesgo de obtener malos resultados a
largo plazo.  Se debe hacer un
asesoramiento nutricional desde antes de la cirugía, siendo revisado
continuamente y repasado en el post operatorio. El paciente que no cumple con
las recomendaciones, nos debe poner en alerta y debe ser re evaluado.(9)
 
El bajar de peso
antes de la cirugía es ideal. Sin embargo no hay evidencia de cual es un valor
de pérdida de peso recomendado. La recomendación mas utilizado en los centros
es la de bajar un 5 a 10 % de su exceso de peso. Pareciera ser que los
pacientes que logran bajar peso antes de la cirugía, van a ser los que mejores
resultados obtengan en términos de pérdida de peso a largo plazo.
 
c.    Evaluación quirúrgica.  
Hace referencia a lo revisado anteriormente con respecto al tipo de
cirugía. Se debe explicar las diferentes alternativas, las recomendaciones del
grupo quirúrgico, las razones por las cuales se recomienda algún tipo de
intervención, siempre mirando los pros y contras, mediante una discusión
abierta con el paciente y con la familia, en la cual se pueda responder las
inquietudes planteadas. Este escenario es el que a futuro va a evitar o al
menos disminuir la ansiedad generada por un resultado diferente al esperado.(10)
No debemos
olvidar que la valoración preoperatoria en estos pacientes es mucho más
personal, más exhaustiva, más cuidadosa, mas acompañada por el grupo
operatorio, que otros procedimientos mayores con igual riesgo. El paciente
obeso y la familia muchas veces no tienen o no quieren ver con  claridad
la enfermedad que es la obesidad, su capacidad para generar
comorbilidades y aumentar el riego de muerte. Esta discusión es muy importante
para poner en contexto, lo que va a venir en adelante.(11)

EVALUACION POSTOPERATORIA

Los pacientes
deben entender la importancia que tiene el seguimiento en el post operatorio en
los resultados a largo plazo en términos de bajar y mantener la pérdida de peso
y la eficiencia para disminuir la aparición de complicaciones tardías. Esto
implica cambios de hábitos dietarios, de estilo de vida, sicológicos, que
requieren de un seguimiento  a largo
plazo. Se recomienda 4 visitas anuales el primer año (la primera máximo a las
seis semanas de operado) y dos anuales los años siguientes. (4). El control
debe ser llevado por el grupo médico, con el apoyo de nutrición y sicología.
 
 
  • a.
    Manejo nutricional.  La principal meta es evitar deficiencias
    nutricionales, y lograr un cambio en hábitos alimentarios a largo plazo. La
    principal preocupación es la ingesta de proteínas. Es por esta razón que sea
    cual sea la dieta instaurada por cada grupo, se debe enfatizar la ingesta de
    proteína  primeramente antes que el
    carbohidrato o el lípido. Se debe de realizar una adaptación a cada paciente y
    no obligarlo a dietas y hábitos que no adaptan al paciente en particular. Se
    debe buscar dietas fraccionadas, sin mezclar líquidos y sólidos. No utilizar
    bebidas gaseosas o energizantes.
  • b.
    Pérdida de Peso. Cada paciente va
    a su ritmo. La pérdida de peso en el by pass gástrico es más rápida que en
    gastrectomías parciales o bandas gástricas. Se debe enfocar la evaluación en el
    estado emocional, ingesta de líquidos y sólidos, intolerancias alimentarias, y
    actividad física. No debe ser muy seguida la evaluación del peso. Se recomienda
    cada semana. No se debe olvidar que la pérdida de peso aumenta la fertilidad.
    La recomendación es no quedar en
    embarazo hasta 12 meses después de operada. La cirugía bariatrica no se
    asocia con eventos adversos perinatales (5).
  • c.
    Exámenes de seguimiento. Los
    cambios en el primer año son rápidos. Se deben hacer test de seguimiento para
    diabetes, perfil lipídico, hipertensión, hígado graso. De acuerdo a cada
    paciente y sus comorbilidades se hará exámenes específicos.
  • d.
    Deficiencias nutricionales. Son
    frecuentes después de procedimientos malabsortivos.  Se recomienda ingesta de 2 multivitamínicos
    diarios  que contengan minerales, se haga
    las terapias de reemplazo de acuerdo a las necesidades individuales. La
    deficiencia de hierro se monitorea con ferritina sérica. Se recomienda
    suplementar de rutina en paciente en embarazo o mientras tengan la
    menstruación.  Se recomienda un reemplazo
    de calcio (carbonato de calcio), la cual se debe tomar con comida. La
    deficiencia de Vitaminas del Complejo B son frecuentes por requerir de un medio
    acido para absorberse. No es claro que tan frecuente es esta deficiencia, sin
    embargo la recomendación es la aplicación intramuscular de vitamina B12 1000µg
    una vez al mes.
  • e.
    Hipoglicemia. Este tipo de
    pacientes con hipoglicemia sintomática deben ser seguidos muy de cerca. Se
    define hipoglicemia con un nivel por debajo de 60 mg/dL, en el momento del
    síntoma. Se debe de remitir a endocrinología para manejo específico.
  • f.
    Cirugía plástica post
    procedimiento bariatricos. Después de una cirugía bariatrica hay pérdida de la
    grasa visceral y subcutánea sin incluir la epidermis, lo cual lleva a presentar
    piel redundante en muchas áreas. Se considera que un paciente puede pensar en cirugía
    plástica reconstructiva  seis meses después
    de estabilizar su pérdida de peso, lo cual generalmente se logra a los 18 a 24
    meses después de la cirugía bariatrica(6).
  • g.
    Seguimiento Sicológico. La gran
    mayoría mejora en su estado sicológico después de estas cirugías. Un estudio
    mostro como a los 10 meses de operados el estrés sicológico bajo del 70 al 12%,
    lo cual iba asociado a una gran mejoría en su calidad de vida. (7). La gran
    mayoría de pacientes han presentado una gran mejoría de su estado
    sicológico  a los 12 a18 meses. Sin
    embargo algunos pocos pacientes presentan severas alteraciones psicológicas
    después de cirugía, especialmente suicidios y abuso de alcohol. Se cree que
    esto se debe a una desorden no identificado en la evaluación pre operatoria.
    Estos pacientes en alto porcentaje han sido víctimas de abuso sexual y de maltrato
    sicológico no reportado. Es muy importante la evaluación preoperatoria buscando
    identificar esto y evitar que se desencadene en crisis después  de la cirugía.
  • h.
    Actividad física. Se debe tener
    en cuenta el estado musculo esquelético del paciente, y preferencias del
    paciente. Con seguridad se fracasara si la actividad no es práctica, fácil de
    cumplir, divertida y ojala grupal. No se debe hacer ejercicio excesivo porque
    puede llevar a lesiones. Se debe iniciar con actividad aeróbica fácil como
    caminar. Debe buscarse programas individuales, dirigidos especialmente para
    cada paciente.

CONCLUSION. 

La
cirugía bariatrica es una herramienta enorme para el objetivo de bajar de peso
en los pacientes con obesidad mórbida. Una buena evaluación preoperatoria nos
va a llevar a entender bien al paciente, sus expectativas y necesidades, para
poder ofrecer la mejor alternativa, con el menor riesgo y mejor resultado a
largo plazo en términos de calidad de vida. El cuidado post operatorio es muy
importante, ya que los pacientes tienden a minimizarlo una vez han logrado su
principal objetivo cual es operarse. Se debe insistir en la citas de control,
para logra una disminución en la complicaciones post operatoria a corto y largo
plazo.

BIBLIOGRAFIA 

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http://www.dralbertoreyes.com




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